IRM Mamar Bilateral cu Substanță de Contrast - Protocol BI-RADS
1. Rezumat Clinic, Indicații & Contraindicații RM
- Screening la femei cu risc înalt genetic (mutații BRCA1, BRCA2, istoric familial marcat)
- Stadializare loco-regională cancer mamar nou diagnosticat (evaluare multifocalitate, multicentricitate, bilateralitate)
- Evaluare răspuns la chimioterapie neoadjuvantă (monitorizare reducere volum tumoral)
- Suspiciune de recidivă tumorală pe cicatrice post-operatorie
- Carcinom ocult cu metastază ganglionară axilară și mamografie/ecografie negative
- Evaluarea integrității implantelor mamare (ruptură intracapsulară / extracapsulară)
- Contraindicații generale RM; sarcină (contraindicație relativă la Gadoliniu); eGFR < 30 ml/min.
Referință Primară: Ghidul Național IRIS (Ordinul MS 1342/2012)
- Capitol Ghid IRIS: Senologie - Diagnostic și Screening Mamar
- Grad de Recomandare: Grad A
- Nivel de Iradiere Estimată:
Clasa 0 (Fără Iradiere / Câmp Magnetic Non-Ionant)
- 2. Pregătire Pacient & Securitate Feromagnetică
- Pregătire Prealabilă: Programare optimă în zilele 7 - 14 ale ciclului menstrual (faza foliculară) pentru minimalizarea captării hormonale fiziologice de fond (BPE - background parenchymal enhancement); cateter venos 20G montat în antebraț cu prelungitor lung pentru injectare din exterior.
- Protecție Auditivă: Căști fonice / dopuri auditive obligatorii pentru toți pacienții (atenuare zgomot gradient > 25-30 dB).
- Monitorizare & Comunicare: Pompiță de apel de urgență în mâna pacientului, supraveghere video și interfon bidirecțional permanent.
3. Antene (Coils), Câmp Magnetic & Poziționare
- Putere Câmp Magnetic: 1.5T sau 3.0T
- Antenă de Recepție (Coil): Antenă mamară dedicată multicanal (Bilateral Breast Coil 8-16 canale)
- Poziție Pacient & Centrare: Decubit ventral (prone), ambii sâni coborâți liber în cupele antenei fără compresie excesivă.
4. Substanță de Contrast Paramagnetic (Gadoliniu)
- Agent de Contrast: Chelat de Gadoliniu macrociclic
- Doză Recomandată: 0.1 mmol/kg corp
- Rată de Injectare (Debit): 2.0 - 2.5 ml/s cu injector automat + 20-30 ml ser fiziologic
- Temporizare & Faze Dinamice: Achiziție dinamică rapidă pre-contrast și post-contrast în 5-6 faze consecutive la fiecare 60-90 secunde timp de minimum 6-7 minute
- Filtrare Renală & Precauții: Generarea automată a imaginilor de substracție (post-contrast minus pre-contrast) și a curbelor cinetice (Tip I progresivă, Tip II platou, Tip III wash-out).
5. Protocol Secvențe RM (Parametri Tehnici)
Secvență Achiziție Plan TR / TE Grosime / Gap Matrice / FOV FatSat Observații Tehnice Axial T2 TSE de Înaltă Rezoluție Axial bilateral TR 4500 ms / TE 100 ms 3.0 mm / gap 0 mm FOV 340 mm / 384x320 Nu Chisturi, fibroadenoame (hipersemnal T2), edem cutanat, arhitectură glandulară Axial DWI (b=0, 800-1000) + ADC Map Axial bilateral TR 4500 ms / TE 60 ms 3.0 mm / gap 0 mm FOV 340 mm / 192x160 FatSat Restricție de difuzie corelată cu celularitatea înaltă din leziuni maligne Axial T1 Nativ Fără FatSat Axial TR 600 ms / TE 10 ms 3.0 mm / gap 0 mm FOV 340 mm / 384x256 Nu Cartografiere anatomie și diferențiere sângerare/chist hemoragic 3D T1 GRE Dinamic multipfazic cu supresie de grăsime Axial bilateral (apnee sau respirație superficială) TR 4.5 ms / TE 1.7 ms / FA 12° 1.0 - 1.5 mm izotrop FOV 340 mm / 384x384 Dixon / FatSat 1 fază nativă + 5 faze post-contrast seriate la 60-90s; substracție automată Sagital T1 + C de Înaltă Rezoluție (pe sânul afectat) Sagital unilateral TR 550 ms / TE 10 ms 2.5 mm / gap 0 mm FOV 200 mm / 320x256 FatSat Evaluare detaliată a extensiei ductale și a distanței față de mamelon și mușchiul pectoral 6. Criterii de Calitate a Imaginii & Diagnostic
- Poziționare impecabilă a ambilor sâni fără plicaturare cutanată sau contact cu marginea antenei
- Supresie de grăsime perfect omogenă bilateral pe secvențele dinamice
- Calcularea obligatorie a curbelor cinetice intensitate-timp pe stația de post-procesare dedicată
7. Securitate RM, Limită SAR & Artefacte
- SAR bine tolerat pe bobină dedicată
- Pentru evaluarea rupturii de implant mamar siliconic se rulează secvențe suplimentare dedicate de supresie a apei și supresie a grăsimii (secvență 'Silicon Only')
Observații Clinice, Capcane & Recomandări Practice
Curba cinetică de tip III (wash-out rapid precoce) are specificitate de peste 85-90% pentru carcinom invaziv. Leziunile se clasifică conform categoriilor BI-RADS MRI (1 la 6).
- Screening Feromagnetic Riguros (Zona III -> Zona IV): Niciun obiect metalic feromagnetic (trolere, butelii oxigen nespecifice, foarfece, monede, chei, telefoane) nu intră în sala magnetului (risc de proiectil mortal).
- Verificare Implanturi Medicale: Pacienții cu stimulatoare cardiace (pacemaker/ICD), neurostimulatoare, pompe de insulină, clipuri anevrismale intracraniene sau corpi străini intraoculari metalici necesită documentare strictă "MR Conditional" la puterea de câmp utilizată (1.5T vs 3.0T).
- Rată Specifică de Absorbție (SAR): Monitorizarea depunerii de energie de radiofrecvență (RF) în țesuturi. Respectarea limitei modului normal de operare (SAR corp întreg < 2.0 W/kg) pentru prevenirea supraîncălzirii termice, în special la pacienți febrili sau obezi.
- Atenuare Artefacte: Utilizarea benzilor de saturație spațială pentru eliminarea artefactelor de pulsație vasculară/deglutiție, calibrarea supresiei de grăsime (Dixon/SPAIR) în prezența materialelor de osteosinteză titan.