IRM Cerebral Urgență - Protocol AVC Ischemic Acut (Stroke)
1. Rezumat Clinic, Indicații & Contraindicații RM
- Deficit neurologic acut în fereastră terapeutică de tromboliză / trombectomie (< 4.5h - 24h)
- Wake-up stroke (accident vascular cerebral cu oră de debut necunoscută - mismatch DWI-FLAIR)
- Suspiciune de ocluzie de vas mare intracranian (LVO)
- Diagnostic diferențial stroke-mimic (migrenă cu aură, criză epileptică post-ictală Todd, hipoglicemie)
- Instabilitate hemodinamică sau respiratorie severă incompatibilă cu sala RM
- Prezența implanturilor feromagnetice nesigure RM
Referință Primară: Ghidul Național IRIS (Ordinul MS 1342/2012)
- Capitol Ghid IRIS: Neurologie de Urgență - AVC Ischemic
- Grad de Recomandare: Grad A
- Nivel de Iradiere Estimată:
Clasa 0 (Fără Iradiere / Câmp Magnetic Non-Ionant)
- 2. Pregătire Pacient & Securitate Feromagnetică
- Pregătire Prealabilă: Protocol ultra-rapid 'Code Stroke' (< 10-15 minute); monitorizare TA și SpO2 compatibile RM; verificare rapidă a absenței protezelor cardiace non-RM.
- Protecție Auditivă: Căști fonice / dopuri auditive obligatorii pentru toți pacienții (atenuare zgomot gradient > 25-30 dB).
- Monitorizare & Comunicare: Pompiță de apel de urgență în mâna pacientului, supraveghere video și interfon bidirecțional permanent.
3. Antene (Coils), Câmp Magnetic & Poziționare
- Putere Câmp Magnetic: 1.5T sau 3.0T
- Antenă de Recepție (Coil): Antenă Head 32 canale
- Poziție Pacient & Centrare: Decubit dorsal, centrare nasion, cap fixat pentru evitarea mișcării.
4. Substanță de Contrast Paramagnetic (Gadoliniu)
- Agent de Contrast: Nativ (fără contrast obligatoriu pentru mismatch) sau 0.1 mmol/kg Gd dacă se efectuează perfuzie PWI
- Doză Recomandată: 0.1 mmol/kg (opțional perfuzie)
- Rată de Injectare (Debit): 4.0 - 5.0 ml/s pentru perfuzie dinamică DSC
- Temporizare & Faze Dinamice: DSC-PWI cu urmărire bolus
- Filtrare Renală & Precauții: Mismatch DWI/FLAIR permite selecția pacienților pentru tromboliză în wake-up stroke fără a necesita contrast.
5. Protocol Secvențe RM (Parametri Tehnici)
Secvență Achiziție Plan TR / TE Grosime / Gap Matrice / FOV FatSat Observații Tehnice DWI (b=0, b=1000) + ADC Map (Ultra-fast) Axial TR 3000 ms / TE 65 ms 4.0 mm / gap 0 mm FOV 230 mm / 192x192 FatSat Core ischemic citotoxic precoce (minute de la debut) Axial FLAIR Axial TR 9000 ms / TE 90 ms / TI 2500 ms 4.0 mm / gap 0 mm FOV 230 mm / 256x224 Nu Evaluare mismatch: leziune DWI pozitivă + FLAIR negativă = debut < 4.5 ore Axial T2* GRE / SWI Axial TR 600 ms / TE 20 ms 4.0 mm / gap 0 mm FOV 230 mm / 256x256 Nu Excludere absolută a hemoragiei intracraniene și semn de trombus intraluminal (susceptibility sign) 3D TOF MRA Poligon Willis 3D Axial TR 22 ms / TE 3.5 ms / FA 18° 0.6 - 0.7 mm subțire FOV 200 mm / 384x256 TONE ramp pulse Identificare ocluzie arteră cerebrală medie (M1/M2), arteră carotidă internă terminală sau trunchi bazilar 6. Criterii de Calitate a Imaginii & Diagnostic
- Timp total de scanare 'door-to-image' sub 12-15 minute
- Hărți ADC calculate automat și disponibile instantaneu pe consola PACS
- MIP 3D TOF generat automat pentru orientarea echipei de neuroradiologie intervențională
7. Securitate RM, Limită SAR & Artefacte
- Monitorizare electrocardiografică și pulsoximetrică continuă compatibilă RM
- Personal antrenat pentru transfer rapid la masa de angiografie intervențională în caz de trombectomie
Observații Clinice, Capcane & Recomandări Practice
Dacă există mismatch DWI-FLAIR (DWI pozitiv, FLAIR negativ), pacientul beneficiază de tromboliză chiar dacă ora debutului este necunoscută.
- Screening Feromagnetic Riguros (Zona III -> Zona IV): Niciun obiect metalic feromagnetic (trolere, butelii oxigen nespecifice, foarfece, monede, chei, telefoane) nu intră în sala magnetului (risc de proiectil mortal).
- Verificare Implanturi Medicale: Pacienții cu stimulatoare cardiace (pacemaker/ICD), neurostimulatoare, pompe de insulină, clipuri anevrismale intracraniene sau corpi străini intraoculari metalici necesită documentare strictă "MR Conditional" la puterea de câmp utilizată (1.5T vs 3.0T).
- Rată Specifică de Absorbție (SAR): Monitorizarea depunerii de energie de radiofrecvență (RF) în țesuturi. Respectarea limitei modului normal de operare (SAR corp întreg < 2.0 W/kg) pentru prevenirea supraîncălzirii termice, în special la pacienți febrili sau obezi.
- Atenuare Artefacte: Utilizarea benzilor de saturație spațială pentru eliminarea artefactelor de pulsație vasculară/deglutiție, calibrarea supresiei de grăsime (Dixon/SPAIR) în prezența materialelor de osteosinteză titan.