Histerosalpingografie (HSG) sub Control Fluoroscopic
1. Rezumat Clinic, Indicații & Contraindicații
- Bilanțul complet al infertilității feminine primare sau secundare (evaluarea permeabilității trompelor uterine)
- Anomalii congenitale uterine mulerioase (uter septat, uter bicorn, uter didelf, uter unicorn, uter arcuat)
- Decelarea aderențelor / sinechiilor intrauterine (sindromul Asherman)
- Identificarea polipilor endometriali mari sau a fibroamelor uterine submucoase cavitare
- Evaluarea stenozei tubare proximale sau a hidrosalpinxului distal
- Verificarea permeabilității post-microchirurgie tubară sau controlul ocluziei după sterilizare tubară (Essure)
- SARCINĂ certă sau suspectată (CONTRAINDICAȚIE FORMALĂ; examinarea se efectuează obligatoriu în zilele 7 - 11 ale ciclului menstrual, după oprirea sângerării menstruale și înaintea ovulației)
- Boală inflamatorie pelvină acută (BIP), cervicită purulentă sau endometrită acută activă
- Sângerare uterină activă abundentă neelucidată
- Alergie documentată severă la substanțele de contrast iodate
Referință Primară: Ghidul Național IRIS (Ordinul MS 1342/2012)
- Capitol Ghid IRIS: Ginecologie & Pelvis
- Grad de Recomandare: Grad A
- Nivel de Iradiere Estimată:
Clasa 1 (Minimă < 1 mSv) - Clasa 2
- 2. Pregătire Pacient & Substanță de Contrast
- Pregătire Prealabilă: Examinare planificată în faza foliculară precoce (zilele 7-11 de la prima zi a ultimei menstruații); test de sarcină urinar negativ în dimineața procedurii; abstinență sexuală de la debutul menstruației; premedicație antispastică orală (No-Spa 80 mg / Drotaverină sau AINS) cu 30-45 minute înainte pentru prevenirea spasmului sfincterian al ostiului tubar; toaletă antiseptică vaginală cu soluție de betadină/clorhexidină.
- Agent de Contrast: Contrast iodat hidrosolubil non-ionic izoosmolar/hipoosmolar (Omnipaque 300 / Iopamiro 300) ÎNCĂLZIT la temperatura corpului (37°C) — contrastul rece provoacă durere pelvină și spasm tubar reflex fals!
- Cale de Administrare: Injectare transcervicală prin canulă metalică Schultze cu con de cauciuc SAU cateter flexibil steril cu balonaș pediatric (HysteroCath / Foley 6-8 Fr)
- Volum & Diluție: 10 - 20 ml contrast iodat
- Instrucțiuni Specifice: Injectare foarte lină și lentă (1-2 ml pe minut), evitând injectarea bruscă care determină crampe uterine dureroase și extravazare venoasă miometrială
3. Poziționare & Configurare Echipament (Masă / C-Arm)
- Poziție Inițială Pacient: Poziție ginecologică (decubit dorsal cu genunchii flectați și coapsele în abducție) pe masa radiologică; centrare pe pelvisul osos inferior
- Configurare Braț C / Echipament: Masă fluoroscopică digitală cu telecomandă; specul ginecologic steril; pensă Pozzi de col uterin (dacă se folosește canulă Schultze) sau cateter atraumatic cu balonaș
- Distanță Focar-Receptor: 100 - 115 cm
4. Parametri Tehnici Scopie & Expunere
Parametru Tehnic Scopie & Grafie Valoare Configurare Generator / Arc C Regim Fluoroscopie Fluoroscopie Pulsată Joasă (4 - 7.5 fps) cu Last Image Hold (LIH) Tensiune Tub (kV) 70 - 80 kV Curent Tub Scopie (mA) 1.0 - 2.5 mA Distanță Focar-Receptor (SID) 100 - 115 cm (detector cât mai aproape de pacient) Grilă Antidifuzoare Cu grilă la paciente cu grosime pelvină normală Filtrare Suplimentară Totală ≥ 3.0 mm Al Timp Țintă Scopie < 1 minut timp total scopie Last Image Hold (LIH) Activ 5. Secvență Achiziție & Incidențe Seriate
- Cliseu Pelvin Nativ: Radiografie pelvină preliminară: excluderea calcificărilor pelvine, fleboliților voluminoși sau corpilor străini.
- Faza de Umplere Precoce a Cavității Uterine (1-3 ml): Injectare inițială a 1-3 ml contrast: se observă conturul fin al endometrului; este momentul ideal pentru depistarea defectelor de umplere intracavitare mici (polipi endometriali, sinechii subțiri) care ar putea fi mascate la repleție completă.
- Faza de Repleție Uterină Completă (4-6 ml): Opacifierea completă a cavității triunghiulare uterine; aprecierea formei, simetriei coarnelor și a marginilor uterine.
- Faza Tubară (Opacifierea Trompelor Uterine): Progresia contrastului prin porțiunea interstițială, istmică și ampulară a ambelor trompe uterine; evaluarea calibrului și supleții tubare.
- Proba Cotte (Dispersia Peritoneală): Momentul esențial al examinării: substanța de contrast se revarsă liber prin fimbriile tubare în cavitatea peritoneală liberă, dispersându-se între ansele intestinale; confirmă fără dubiu PERMEABILITATEA TUBARĂ bilaterală.
- Cliseu Tardiv Post-Evacuare: Cliseu efectuat la 10-15 minute după extragerea canulei: confirmă golirea cavității uterine și dispersia peritoneală omogenă a contrastului hidrosolubil.
6. Criterii de Calitate & Diagnostic
- Cavitate uterină opacifiată omogen, fără bule de aer introduse accidental prin cateter
- Urmărirea fără întrerupere a traiectului ambelor trompe până la extremitatea fimbrială
- Proba Cotte net pozitivă cu dispersie peritoneală vizibilă bilateral (sau documentarea sediului precis de obstrucție tubară)
- Absența extravazării vasculare masive în plexurile venoase pelvine
7. Radioprotecție & Dozimetrie (ALARA)
- Timpul de fluoroscopie trebuie să fie extrem de scurt (< 45 - 60 secunde cumulat)
- Colimare pelvină strictă centrată pe uter și anexe
- DAP < 3 - 5 Gy·cm²
- Dacă o trompă nu se opacifiază la început, se așteaptă 1-2 minute pentru relaxarea spasmului cornual, FĂRĂ a ține pedala de scopie apăsată
Observații Clinice, Capcane & Recomandări Practice
Dacă la injectare contrastul intră imediat în venele miometriale și plexul hipogastric (extravazare venoasă), injectarea se OPREȘTE IMEDIAT; fenomenul apare în caz de presiune de injectare prea mare, endometru recent traumatizat sau efectuare prea aproape de menstruație.
- Pregătire și Informare: Verificarea identității pacientului, a indicației clinice, a excluderii sarcinii la paciente fertile și informarea privind substanța de contrast.
- Configurare Echipament: La C-Arm mobil, tubul se poziționează OBLIGATORIU sub masa operatorie, iar detectorul plat cât mai aproape de pacient pentru minimalizarea radiației difuze către operator.
- Optimizare Doză (ALARA): Se utilizează regim de fluoroscopie pulsată (4 - 7.5 - 15 fps) în locul modului continuu și colimare strânsă strict pe zona de interes.
- Last Image Hold (LIH): Utilizarea imaginii înghețate pe monitor pentru decizii operatorii sau analize anatomice, fără reactivarea inutilă a pedalei de expunere.
- Protecție Personal: Toți membrii echipei prezenți în sală poartă echipament individual de protecție din plumb (șorț echivalent 0.35-0.5 mm Pb, guler tiroidian, ochelari plumbuiți) și păstrează o distanță maximă posibilă față de tub conform legii pătratului invers al distanței.