Cistouretrografie Micțională (UCR / CUM / Voiding Cystourethrography)
1. Rezumat Clinic, Indicații & Contraindicații
- Reflux vezico-ureteral (RVU) — diagnostic de certitudine și gradare internațională (gradele I - V)
- Infecții de tract urinar (ITU) recurente sau înalte febrile (pielonefrită acută)
- Suspiciune de valve de uretră posterioară (VUP) la băieți sau bărbați tineri
- Stenoze uretrale post-traumatice, post-infecțioase sau iatrogene (post-cateterism / post-TURP)
- Diverticuli uretrali sau diverticuli vezicali mari cu retenție urinară
- Traumatisme pelvine cu suspiciune de ruptură vezicală (intraperitoneală vs extraperitoneală) sau ruptură de uretră
- Incontinență urinară complexă și evaluarea dissinergiei vezico-sfincteriene neurogene
- Control postoperator după reimplantare uretero-vezicală (Cohen, Politano-Leadbetter) sau plastie de uretră
- Infecție urinară acută activă netratată (risc major de urosepsis bacterian ascendent secundar presiunii de umplere vezicală)
- Hemoragie uretrală activă (uretroragie proaspătă) după traumatism perineal recent fără explorare retrogradă prealabilă
- Stenoză uretrală completă ce împiedică sondajul atraumatic (se recurge la cistostomie suprapubiană)
Referință Primară: Ghidul Național IRIS (Ordinul MS 1342/2012)
- Capitol Ghid IRIS: Aparat Urinar & Nefrologie
- Grad de Recomandare: Grad A
- Nivel de Iradiere Estimată:
Clasa 1 (Minimă < 1 mSv) - Clasa 2
- 2. Pregătire Pacient & Substanță de Contrast
- Pregătire Prealabilă: Urinare completă înainte de procedură; toaletă locală riguroasă a meatului urinar cu soluție antiseptică; instilare intrauretrală de gel steril anestezic cu lidocaină (pentru lubrifiere și anestezie locală); cateterism vezical delicat cu sondă Foley sau Nelaton de calibru adecvat (12-16 Fr la adult) în condiții de asepsie chirurgicală strictă.
- Agent de Contrast: Substanță de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică (Omnipaque 300 / Iopamiro 300) DILUATĂ la 15 - 20% concentrație cu ser fiziologic steril călduț (37°C)
- Cale de Administrare: Retrogradă, prin cateterul vezical instalat
- Volum & Diluție: 250 - 450 ml la adult (umplere până la atingerea capacității fiziologice sau a senzației iminente de micțiune)
- Instrucțiuni Specifice: Instilare strict prin forță hidrostatică gravitațională (flaconul suspendat la 60-80 cm deasupra mesei); se interzice injectarea forțată cu seringa din cauza riscului de barotraumă și reflux forțat iatrogen
3. Poziționare & Configurare Echipament (Masă / C-Arm)
- Poziție Inițială Pacient: Decubit dorsal pentru sondare și faza de umplere; În faza micțională: la bărbați poziție Oblică Anterioară Dreaptă sau Stângă (35-45°) cu coapsa inferioară flectată și cea superioară extinsă (etalarea uretrei fără suprapunere pe oasele bazinului); la femei incidență AP
- Configurare Braț C / Echipament: Masă fluoroscopică digitală cu amplificator de imagine / FPD; bazinet/pisoar radiotransparent steril pregătit
- Distanță Focar-Receptor: 100 - 115 cm
4. Parametri Tehnici Scopie & Expunere
Parametru Tehnic Scopie & Grafie Valoare Configurare Generator / Arc C Regim Fluoroscopie Fluoroscopie Pulsată Joasă (4 - 7.5 fps) + Clisee Digitale Țintite Tensiune Tub (kV) 70 - 85 kV Curent Tub Scopie (mA) 1.0 - 2.5 mA Distanță Focar-Receptor (SID) 100 - 115 cm (detector cât mai aproape de pacient) Grilă Antidifuzoare Cu grilă la adulți Filtrare Suplimentară ≥ 3.0 mm Al echivalent Timp Țintă Scopie < 1.5 - 2 minute timp total scopie Last Image Hold (LIH) Activ 5. Secvență Achiziție & Incidențe Seriate
- Cliseu Radiologic Preliminar Nativ: Radiografie nativă a pelvisului și a ariei renale: excluderea calculilor radioopaci vezicali sau renali și a calcificărilor pelvine.
- Faza de Umplere Progresivă (Reflux Pasiv): Deschiderea perfuzorului cu contrast diluat; monitorizare fluoroscopică intermitentă (la 50, 100, 200 ml) pentru decelarea precoce a refluxului vezico-ureteral pasiv de joasă presiune înainte ca vezica să fie plină.
- Capacitate Vezicală Maximă: Cliseu AP pelvin la umplere completă: contururi vezicale, identificarea eventualilor diverticuli, amprentelor sau trabeculației detrusorului (vezică de luptă).
- Faza Micțională Activă (Reflux Activ & Uretră): Extragerea sondei vezicale; pacientul urinează în recipient în poziție oblică 45°; declanșarea achiziției fluoroscopice în jet plin: vizualizarea uretrei prostatice, membranoase, bulbare și peniene, colului vezical și excluderea oricărui reflux ureteral activ declanșat de presiunea micțională.
- Cliseu Post-Micțional Imediat: Cliseu centrat pe pelvis și pe lojele renale: evaluarea reziduului vezical post-micțional și verificarea drenajului / stazei contrastului în căile urinare superioare la pacienții cu RVU.
6. Criterii de Calitate & Diagnostic
- Vizualizarea întregii uretre masculine în jet continuu de la colul vezical până la meatul extern
- Includerea ambelor loje renale pe cliseele de micțiune și post-micționale pentru a nu omite refluxul înalt
- Delimitarea netă a colului vezical și a calibrului uretral fără artefacte de suprapunere femurală
- Aprecierea clară a golirii vezicale complete
7. Radioprotecție & Dozimetrie (ALARA)
- Colimare strictă pe aria vezico-pelvină în timpul umplerii; deschiderea fasciculului către lojele renale doar dacă se decelează ascensiunea contrastului pe ureter
- Scopie strict pulsatilă la 4-7.5 fps; pedala se apasă doar în momentele critice ale jetului micțional
- Timpul total de scopie < 1.5 - 2 minute; DAP mediu < 6 Gy·cm²
- La sexul masculin, testiculele sunt protejate de iradierea directă prin colimarea corectă a fasciculului deasupra scrotului
Observații Clinice, Capcane & Recomandări Practice
Gradarea Refluxului Vezico-Ureteral (Clasificarea Internațională): Grad I (doar ureter, fără dilatație), Grad II (ureter, bazinet și calice fără dilatație), Grad III (dilatație ușoară/moderată a ureterului și bazinetului cu bontire ușoară a unghiurilor caliceale), Grad IV (dilatație moderată cu tortuozitate moderată a ureterului și calice aplatizate), Grad V (dilatație masivă și tortuozitate severă a ureterului cu amprente caliceale inversate).
- Pregătire și Informare: Verificarea identității pacientului, a indicației clinice, a excluderii sarcinii la paciente fertile și informarea privind substanța de contrast.
- Configurare Echipament: La C-Arm mobil, tubul se poziționează OBLIGATORIU sub masa operatorie, iar detectorul plat cât mai aproape de pacient pentru minimalizarea radiației difuze către operator.
- Optimizare Doză (ALARA): Se utilizează regim de fluoroscopie pulsată (4 - 7.5 - 15 fps) în locul modului continuu și colimare strânsă strict pe zona de interes.
- Last Image Hold (LIH): Utilizarea imaginii înghețate pe monitor pentru decizii operatorii sau analize anatomice, fără reactivarea inutilă a pedalei de expunere.
- Protecție Personal: Toți membrii echipei prezenți în sală poartă echipament individual de protecție din plumb (șorț echivalent 0.35-0.5 mm Pb, guler tiroidian, ochelari plumbuiți) și păstrează o distanță maximă posibilă față de tub conform legii pătratului invers al distanței.