C-Arm în Ortopedie & Traumatologie: Reducere și Osteosinteză Fracturi
1. Rezumat Clinic, Indicații & Contraindicații
- Reducerea ortopedică și osteosinteza internă a fracturilor diafizare și metafizare de oase lungi (tije centromedulare blocate femur/tibie/humerus)
- Fixarea fracturilor de col femural și trohanteriene (șuruburi canulate, cui gamma, lamă-placă DHS)
- Osteosinteză minim invazivă cu plăci blocate (MIPO) la radius distal, tibie distală, humerus proximal
- Verificarea intraoperatorie a lungimii șuruburilor și a non-penetrării spațiului articular
- Controlul alinierii axiale și a lungimii membrelor în timpul manevrelor de tracțiune pe masa ortopedică
- Verificarea orientării componentelor protetice în artroplastiile complexe de șold sau genunchi
- Absența echipamentului individual de radioprotecție (șorțuri de plumb, gulere) pentru personalul din sala de operație
- Lipsa drapajului steril impermeabil dedicat pentru arcul C mobil
- Aparat C-arm fără verificare dozimetrică CNCAN valabilă
Referință Primară: Ghidul Național IRIS (Ordinul MS 1342/2012)
- Capitol Ghid IRIS: Traumatologie & Ortopedie
- Grad de Recomandare: Grad A
- Nivel de Iradiere Estimată:
Clasa 1 (Minimă < 1 mSv) - Clasa 2
- 2. Pregătire Pacient & Substanță de Contrast
- Pregătire Prealabilă: Masă chirurgicală ortopedică radiotransparentă de tracțiune sau masă standard cu extensii de fibră de carbon; drapaj steril complet al arcului C (huse sterile transparente); pacient anesteziat și monitorizat.
- Agent de Contrast: Procedură standard fără contrast; La artrografie intraoperatorie de control se folosește contrast iodat non-ionic diluat 50%
- Cale de Administrare: N/A
- Volum & Diluție: N/A
- Instrucțiuni Specifice: N/A
3. Poziționare & Configurare Echipament (Masă / C-Arm)
- Poziție Inițială Pacient: Decubit dorsal (sau lateral) pe masa ortopedică radiotransparentă conform segmentului osos operat
- Configurare Braț C / Echipament: POZIȚIONARE MANDATORIE C-ARM: Tubul generator de raze X se plasează OBLIGATORIU SUB masa de operație, iar detectorul plat/amplificatorul de imagine DEASUPRA pacientului; această geometrie reduce radiația difuză către ochii și trunchiul chirurgului cu 70-75% comparativ cu inversul ei; detectorul se apropie cât mai mult de pielea pacientului
- Distanță Focar-Receptor: Distanță focar-receptor standard 90 - 100 cm
4. Parametri Tehnici Scopie & Expunere
Parametru Tehnic Scopie & Grafie Valoare Configurare Generator / Arc C Regim Fluoroscopie Fluoroscopie Pulsată Joasă (Low-Dose Pulse 4 - 7.5 fps) + Last Image Hold (LIH) obligatoriu Tensiune Tub (kV) 60 - 75 kV (extremități distale) / 80 - 100 kV (șold, pelvis, femur) kV Curent Tub Scopie (mA) 0.8 - 2.5 mA Distanță Focar-Receptor (SID) 100 - 115 cm (detector cât mai aproape de pacient) Grilă Antidifuzoare Cu grilă la segmente groase (șold/bazin); fără grilă la mână/antebraț Filtrare Suplimentară ≥ 3.0 mm Al echivalent Timp Țintă Scopie < 2.0 - 3.0 minute timp total scopie pe intervenție Last Image Hold (LIH) Activ obligatoriu 5. Secvență Achiziție & Incidențe Seriate
- Test Preliminar de Geometrie & Centrare: Înainte de incizia chirurgicală: arcul C este poziționat și se verifică obținerea facilă atât a incidenței AP, cât și a incidenței Profil strict la 90°, fără coliziune cu masa sau câmpurile sterile.
- Ghidaj Reducere Focar de Fractură: Impulsuri scurte de scopie (1 secundă) pentru verificarea alinierii fragmentelor osoase în timpul tracțiunii și manevrelor ortopedice de reducere.
- Ghidaj Broșe & Foraj: Controlul avansării broșelor de ghidaj Kirschner în spongioasa osoasă sau canalul medular; verificare în două planuri ortogonale (AP și profil).
- Zăvorârea Tijei (Tehnica 'Perfect Circles'): Arcul C este angulat oblic până când orificiile transversale ale tijei centromedulare apar ca cercuri perfect rotunde pe monitor (nu ovale); introducerea șuruburilor de zăvorâre prin centrul cercului fără deviație.
- Verificare Finală Multiax & Arhivare Documentară: Clisee radiografice finale salvate în AP și profil strict: documentarea lungimii tuturor șuruburilor, excluderea efracturii articulare și alinierea axelor mecanice.
6. Criterii de Calitate & Diagnostic
- Vizualizarea netă a corticalelor osoase și a focarului de fractură în două planuri perfect ortogonale (la 90°)
- Excluderea oricărei pătrunderi a materialului de osteosinteză în cavitatea articulară
- Confirmarea zăvorârii bi-corticale corecte a șuruburilor
- Imagini finale salvate și transmise în sistemul PACS al spitalului
7. Radioprotecție & Dozimetrie (ALARA)
- CHIRURGUL ȘI ASISTENȚII: Echipament de protecție obligatoriu — șorț plumbat (minim 0.35 mm Pb, preferat 0.5 mm Pb), guler tiroidian și ochelari de protecție cu sticlă plumbată pentru prevenirea opacifierii cristalinului
- REGULA INVERSULUI PĂTRATULUI DISTANȚEI: Personalul care nu asistă direct la masă face 2 pași înapoi (la > 2 metri, nivelul radiației difuze scade cu peste 90%)
- MÂINILE CHIRURGULUI: Nu se introduc niciodată mâinile în fasciculul primar direct de raze X! Se folosesc instrumente cu mâner lung de ghidaj
- COLIMARE: Colimatoarele lamelare ale arcului C se închid strâns strict pe focarul de osteosinteză
- UTILIZAREA LAST IMAGE HOLD (LIH): Chirurgul analizează imaginea oprită pe monitor, fără a menține piciorul pe pedala de expunere
Observații Clinice, Capcane & Recomandări Practice
Rotirea arcului C mobil se face întotdeauna pe axul circular al brațului; NU se mobilizează membrul operat al pacientului pentru a obține profilul, evitând deplasarea fragmentelor reduse și compromiterea sterilului.
- Pregătire și Informare: Verificarea identității pacientului, a indicației clinice, a excluderii sarcinii la paciente fertile și informarea privind substanța de contrast.
- Configurare Echipament: La C-Arm mobil, tubul se poziționează OBLIGATORIU sub masa operatorie, iar detectorul plat cât mai aproape de pacient pentru minimalizarea radiației difuze către operator.
- Optimizare Doză (ALARA): Se utilizează regim de fluoroscopie pulsată (4 - 7.5 - 15 fps) în locul modului continuu și colimare strânsă strict pe zona de interes.
- Last Image Hold (LIH): Utilizarea imaginii înghețate pe monitor pentru decizii operatorii sau analize anatomice, fără reactivarea inutilă a pedalei de expunere.
- Protecție Personal: Toți membrii echipei prezenți în sală poartă echipament individual de protecție din plumb (șorț echivalent 0.35-0.5 mm Pb, guler tiroidian, ochelari plumbuiți) și păstrează o distanță maximă posibilă față de tub conform legii pătratului invers al distanței.